वैयक्तिक माहिती:

• तुमचे नाव:

• तुमचे वय:

• लिंग:

• संपर्क क्रमांक:

मुख्य समस्या:

• तुम्ही डॉक्टरांकडे येण्याचे कारण काय आहे?

• तुम्हाला काय त्रास होत आहे?

• हा त्रास तुम्हाला कधीपासून होत आहे?

• त्रासाची तीव्रता किती आहे? (उदा. सौम्य, मध्यम, गंभीर)

• दिवसातील कोणत्या वेळेस तुम्हाला जास्त त्रास होतो?

• असा त्रास वाढण्याची कारणे काय आहेत?

• तुम्ही या त्रासासाठी काही उपाय केले आहेत का? (उदा. औषधे, घरगुती उपचार)

इतर शारीरिक समस्या:

• तुम्हाला उच्च रक्तदाब (High Blood Pressure), मधुमेह (Diabetes), हृदयविकार (Heart Disease) किंवा इतर काही गंभीर आजार आहेत का?

• तुम्ही पूर्वी कधी शस्त्रक्रिया (Surgery) केली आहे का?

• तुम्हाला कोणती औषधे चालू आहेत?

• तुम्हाला कोणत्याही गोष्टीची ऍलर्जी (Allergy) आहे का?

कौटुंबिक इतिहास:

• तुमच्या कुटुंबात कोणाला गंभीर आजार आहेत का? (उदा. कर्करोग, मधुमेह, हृदयविकार)

जीवनशैली:

• तुम्ही धूम्रपान (Smoking) करता का?

• तुम्ही मद्यपान (Alcohol consumption) करता का?

• तुम्ही नियमित व्यायाम करता का?

• तुमच्या झोपण्याची पद्धत काय आहे?

• तुम्ही काय खाता?

महिलांसाठी अतिरिक्त प्रश्न:

• तुम्हाला मासिक पाळी नियमित येते का?

• तुम्ही गर्भवती (Pregnant) आहात का?

• तुम्ही गर्भनिरोधक (Contraceptives) वापरता का?

इतर प्रश्न:

• तुम्हाला या त्रासाव्यतिरिक्त आणखी काही समस्या आहेत का, ज्या डॉक्टरांना सांगण्याची गरज आहे?