दिनांक: [अर्ज करण्याची तारीख]

प्रति,

पोलीस निरीक्षक,

[पोलीस स्टेशनचे नाव],

[शहराचे नाव].

विषय: दारूबंदी लागू करण्याबाबत अर्ज.

महोदय,

मी, [अर्जदाराचे नाव], [अर्जदाराचा पत्ता] येथे राहणारा/राहणारी आहे. मी आपल्या निदर्शनास आणू इच्छितो/इच्छिते की, [उदाहरणार्थ: माझ्या घराच्या/सोसायटीच्या जवळ असलेल्या ठिकाणी...] [ठिकाणाचे नाव] येथे अवैधपणे दारू विक्री/ उत्पादन केले जाते.

यामुळे परिसरात ([परिसरात होणारे त्रास]) खूप त्रास होत आहे. नागरिक त्रस्त झाले आहेत, विशेषत: महिला व वृद्ध व्यक्तींना याचा जास्त त्रास सहन करावा लागत आहे.

तरी, या गंभीर समस्येची तात्काळ दखल घेऊन आपण ([अपेक्षित कार्यवाही]) दारूबंदी करावी, अशी माझी नम्र विनंती आहे.

आपला/आपली विश्वासू,

[अर्जदाराचे नाव]

[संपर्क क्रमांक]

[सही]

सोबत:

[समर्थनासाठी आवश्यक कागदपत्रे (उदा. परिसरातील नागरिकांची सही असलेले पत्र)]