दिनांक: [अर्ज करण्याची तारीख]

प्रति,

जिल्हाधिकारी,

[जिल्ह्याचे नाव],

[राज्य].

विषय: [अर्जाचा विषय थोडक्यात]

महोदय,

मी, [अर्जदाराचे नाव], [अर्जदाराचा पत्ता] येथे राहणारा/राहणारी आहे. मला आपल्या कार्यालयामार्फत [विषयानुसार माहिती] मिळणे आवश्यक आहे. त्याकरिता, मी हा अर्ज सादर करत आहे.

माझ्या विनंतीनुसार, मला [अर्जात नमूद तपशील] प्रदान करण्याची कृपा करावी.

आपला/आपली विश्वासू,

[अर्जदाराचे नाव]

[संपर्क क्रमांक]

[ईमेल आयडी (असल्यास)]