1. माझे वडील, [ वडिलांचे नाव ], हे प्रकल्पग्रस्त होते.
2. माझ्या वडिलांचे [ मृत्यूची तारीख ] रोजी निधन झाले.
3. माझ्या आईचे, [आईचे नाव], [ मृत्यूची तारीख ] रोजी निधन झाले.
4. माझे आई-वडील दोघांच्या पश्चात मी त्यांचा कायदेशीर वारस आहे/आहे.
5. माझ्या व्यतिरिक्त, माझे इतर कोणतेही कायदेशीर वारसदार नाहीत/आहेत (असल्यास त्यांची नावे व पत्ते लिहा).
6. माझ्या वडिलांच्या प्रकल्पग्रस्त दाखल्यानुसार मला полага लाभ मिळण्यास मी पात्र आहे/आहे.
7. मी सादर केलेली माहिती माझ्या माहितीनुसार सत्य व अचूक आहे.

मी हे शपथपत्र कायदेशीर कामासाठी सादर करत आहे आणि त्यातील माहिती खरी आहे.

1. [ साक्षीदाराचे नाव ], [ पत्ता ]

2. [ साक्षीदाराचे नाव ], [ पत्ता ]