प्रेषक - आपले संपूर्ण नांव व पत्ता
दिनांक -    /   /२०१८
प्रति,
मा.शाखा प्रबंधक,
बँकेचे नांव,
शाखा __________. 
विषय - बँक पासबुकची दुय्यम प्रत मिळणेबाबत..
अर्जदार - ______________
मा.महोदय,
             उपरोक्त विषयास अनुसरुन आपणास सविनय सादर करतो की, मी आपले बँकेचा खातेदार असून माझा खाते क्रमांक ________ असा आहे.  दिनांक          रोजी सायंकाळी ७.०० वाजणेच्या सुमारास मी माझे दुचाकीवरुन ______ रस्त्याने येत असताना माझे गाडीस लावलेली बॕग अज्ञात इसमाने चोरुन नेलेली आहे.  सदर बॕग मध्ये माझे बॕक आँफ _______ चे बँक पासबुक तसेच इतर महत्त्वाची कागदपत्रे होती.  त्याबाबत मी रितसर पोलिस स्टेशनला फिर्याद दिलेली आहे.
      तरी आपणास विनंती कि, मला खाते क्रमांक   ची दुय्यम प्रत मिळावी ही नम्र विनंती.
                                           आपला विश्वासू ,
                                                ...........

सर, काही अवघड नाही. बँकेच्या जवळपास झेरॉक्सच्या दुकानावर रेडीमेड अर्ज मिळतो "पासबुक मिळणे बाबत". त्यावर फक्त नाव, अकाउंट नंबर, आधार नंबर टाका व खाली सही करून बँकेत द्या. आपण लिहिला तरीसुद्धा चालतो.

तुम्ही तुमचे पासबुक हरवल्यास बँक मॅनेजरला अर्ज कसा लिहायचा याचे उदाहरण खालीलप्रमाणे: